Deducible y Coaseguro
Tradicionalmente este seguro opera bajo reembolso, esto es, el asegurado paga por la atención y después le reclama a la compañía de seguros el reembolso de los gastos médicos realizados.
Para diferenciar un gasto médico mayor (cubierto en la póliza) de un gasto médico menor (no cubierto), se diseñó el concepto de deducible.
Al igual que en el seguro de automóviles, el deducible es una cantidad fija que determina el asegurado al momento de tomar la póliza y esta cantidad es la base para determinar si la póliza cubre o no una enfermedad o accidente en función de si el gasto realizado supera o no el monto del deducible.
El deducible es una cantidad fija a cargo del asegurado, esto es, que a partir del primer peso en exceso del monto del deducible inicia la cobertura de la póliza. De esta forma el deducible son los primeros pesos a cargo del asegurado en cada accidente o enfermedad cubierta.
Una vez rebasado el monto del deducible, inicia la cobertura de la póliza.
Tradicionalmente los médicos y hospitales se excedían en los servicios a un paciente (asegurado) con protección de una póliza de seguro y con la intención de mantener bajos los gastos cubiertos, se involucra al asegurado para que participe en una pequeña parte (porcentaje), en los gastos del accidente o enfermedad cubierto.
Esta participación del asegurado en los gastos del accidente o enfermedad se llama coaseguro.
El coaseguro entonces es un porcentaje de participación del asegurado en los gastos a reclamar a la compañía, así si un asegurado tiene 10% de coaseguro en su póliza, por cada 10,000 pesos que reclama, la compañía le reembolsa 9,000 pesos, el 90% del gastos ya que el asegurado participa con el 10% de coaseguro.
Una vez abierta una reclamación, cada que el asegurado incurra en gastos, le reclama el reembolso de los mismos a la compañía de seguros.
Un asegurado puede tener varias reclamaciones al mismo tiempo, una por cada accidente o enfermedad cubierta en la póliza.
El deducible sólo se aplica una vez en cada accidente o enfermedad y el tope en la reclamación será la suma asegurada en caso de no ser suma asegurada sin límite.
Hasta hace algunos años, y todavía lo aplican algunas compañías, se limitaba el período de reclamación a 730 días, 2 años, a partir del inicio de la enfermedad o accidente.
Ahora, las compañías serias y fuertes no limitan en tiempo el período de cobertura en los seguros individuales (no así en los de grupo u colectivo), siempre que el asegurado continúe con cobertura de gastos médicos en esa misma compañía.
Otro punto importante a mencionar es que las compañías serias garantizan la renovación vitalicia de la póliza en los seguros individuales (no así en los de grupo u colectivo), mientras que algunas otras compañías, dejan de renovar la póliza cuando la familia asegurada presenta varias reclamaciones.